Aanmelden AANMELDEN BIJ Gors: cliëntenbureau@gors.nl SDW: afdelingstartpunt@sdwzorg.nl 's Heerenloo: zorgbemiddeling.zeeland@sheerenloo.nl S&L: clientserviceteam@slzorg.nl Philadelphia: clientbureau@philadelphia.nl SOVAK: clientadministratie@sovak.nl Prisma: entree@prismanet.nl Zuidwester: zorgadvies@zuidwester.org Tragel: zorgloket@tragel.nl GEGEVENS CLIËNT Geslacht Man Vrouw Open Juridische status OTS RM Einddatum machtiging IBS Vrijwillig Artikel 21 Wzd Financiering ZIN PGB GEGEVENS WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER - ZORG Cliënt vertegenwoordigt zichzelf Ja Nee, graag uw gegevens invullen Geslacht Geen Man Vrouw Open Relatie tot cliënt Geen Voogd Mentor Schriftelijke machtiging Curator Ouderlijk gezag Informele vertegenwoordiging GEGEVENS WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER - FINANCIEEL Geslacht Man Vrouw Open Relatie tot cliënt Voogd Bewindvoerder Schriftelijke machtiging Curator Ouderlijk gezag Informele vertegenwoordiging GEGEVENS AANMELDER (als deze afwijkt van cliënt en wettelijk vertegenwoordiger) Geslacht Geen Man Vrouw Open AANMELDING VOOR (meerdere keuzes mogelijk) Wonen Begeleiding thuis Logeren Dagbesteding Buitenschoolse opvang GEWENSTE DAGINVULLING Betaalde baan Vrijwilligerswerk Geen werk Jobcoach School Sociale werkvoorziening - Selecteer - Belevingsgericht Productiewerkzaamheden Creatief Koken / Bakken / Horeca Groenvoorziening / Dierenverzorging BESCHRIJF KORT UW VRAAG EN HUIDIGE WOONSITUATIE RELEVANTE INFORMATIE MEESTUREN Ondersteuningsplan / schoolverslag / dagbestedingsverslag Rechtbank beschikking(en) wettelijk vertegenwoordiger(s) Indicatie WLZ of beschikking gemeente Verklaring WVGGZ en Wzd / Meerzorg Psychodiagnostisch onderzoek Brondocumenten diagnostiek AKKOORDVERKLARING AANMELDING Akkoordverklaring aanmelding Hierbij verklaart ondergetekende het formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de aanmelding voor bemiddeling, en geeft hierbij toestemming om de informatie te delen met medewerkers binnen de organisatie die direct betrokken zijn bij de vraag. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, conform de wet Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Uw gegevens worden 3 jaar bewaard. AKKOORDVERKLARING AANMELDING 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 Ik ga akkoord met de privacyverklaring Vul velden met een * in zodat wij je zo goed mogelijk van dienst kunnen zijn. Verzenden
